Diagnóstico na SAS

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA SAS


Apesar de nenhum quadro clínico ser suficientemente específico para efetuar o diagnóstico da SAS, deve suspeitar-se da presença da patologia sempre que um indivíduo apresenta roncopatia e hipersonolência diurna. Posteriormente, o doente deve ser orientado para uma consulta especializada, com o objetivo de se realizar um diagnóstico objetivo e providenciar um tratamento adequado. O acesso ao diagnóstico e tratamento de doentes com suspeita de SAS é claramente insuficiente.


Apesar da história clínica do doente poder ser muito rica, é fundamental uma avaliação objetiva do doente recorrendo a exames complementares de diagnóstico, tais como exames imagiológicos, o estudo funcional respiratório com gasometria arterial, exames cardiovasculares e análises sanguíneas. No entanto, o exame de referência para o diagnóstico e caracterização da SAS é o estudo poligráfico do sono noturno.


O estudo poligráfico do sono ou polissonografia é o principal contributo para o conhecimento da fisiologia e fisiopatologia dos mecanismos do sono. Consiste num estudo realizado durante o sono noturno, monitorizando diversas funções e parâmetros fisiológicos. Possibilita estudar a quantidade e qualidade do sono e contribui para o diagnóstico de diversos distúrbios ocorridos durante o sono e suas implicações na vida quotidiana. O estudo é, geralmente, realizado num centro clínico podendo porém ser realizado no domicílio.


 Pela sua complexidade, quando feito num centro clínico, é realizado por um técnico especializado, que no decurso da noite ficará a vigiar o doente e o exame, procedendo a qualquer intervenção quando julgue necessária. O técnico deve munir-se de todas as informações clínicas para a realização do estudo, de modo a contextualizar-se na situação clínica do doente, antecipar dificuldades e, se necessário, proceder a ajustes no protocolo.

 

Eventos respiratórios durante o sono


A ocorrência de eventos respiratórios durante o sono e as suas repercussões, são um dos tópicos mais estudados na medicina do sono. A obstrução das vias aéreas superiores pode ser total ou parcial, provocando respetivamente episódios de apneia ou hipopneia. A classificação destes eventos pressupõe uma duração de pelo menos 10 segundos, medidos desde o ponto mais baixo que precede o primeiro ciclo respiratório com clara redução de amplitude até ao início do primeiro ciclo respiratório que se aproxime da amplitude do ciclo respiratório basal.


A definição de apneia implica uma redução de amplitude superior a 90% do fluxo oronasal, comparativamente à linha de base, a duração de 10 segundos e, pelo menos, que 90% da duração do evento respeite os critérios de redução de amplitude definidos. Não é requerido um valor de dessaturação da oxihemoglobina para a classificação deste evento. A apneia pode ser classificada, considerando o esforço inspiratório, como obstrutiva (se associada a um continuado ou incremental esforço inspiratório durante todo o período de ausência de fluxo); central (se associada à ausência de esforço inspiratório durante todo o período de ausência de fluxo); ou mista (se associada à ausência de esforço inspiratório na porção inicial do evento, seguido de um recomeço do esforço inspiratório na segunda porção do evento).


A definição de hipopneia implica que o registo de pressão nasal diminua pelo menos 30%, relativamente à linha de base, mantenha os critérios de redução de amplitude em pelo menos 90% da duração do evento, que deverá ser superior a 10 segundos, acompanhada de uma dessaturação de pelo menos 4%. Em alternativa, poderá ser considerada uma hipopneia quando o registo de pressão nasal diminua pelo menos 50%, relativamente à linha de base, mantenha os critérios de redução de amplitude em pelo menos 90% da duração do evento, que deverá ser superior a 10 segundos, acompanhada de uma dessaturação de pelo menos 3% ou a associação a um despertar.


Na SAS podem existir e coexistir todos os tipos de apneia e hipopneia em proporção variável sendo no entanto, a maioria do tipo obstrutivo (Iber et al., 2007; Silber et al., 2007; AASM, 1999).


Está também descrita como perturbação os RERA – Respiratory Effort-Related Arousal (despertares induzidos por esforço respiratório), definida como uma sequência de ciclos respiratórios, com pelo menos 10 segundos de duração, caracterizados por um aumento do esforço respiratório ou achatamento da onda de pressão nasal, seguido de um despertar, sendo que a sequência de ciclos respiratórios não reúne critérios de classificação de apneia ou hipopneia.


Em geral, a SAS define-se apenas quando o número de apneias e/ou hipopneias por hora (Índice de Apneia e Hipopneia, IAH) é igual ou superior a 10. No entanto, o IAH superior a 5 é considerado anormal se coexistir com manifestações clínicas da síndrome.


Com a identificação dos despertares induzidos por esforço respiratório, surge também outro método de avaliação, o Índice de Distúrbios Respiratórios (RDI), que consiste no número de apneias, hipopneias e RERAs por hora de sono. Considera-se uma síndrome ligeira quando ocorram de 5 a 15 eventos por hora de sono; moderada quando ocorram de 15 a 30 eventos por hora de sono; e severa com mais de 30 eventos por hora (Guilleminault et al., 2007; Iber et al., 2007; Silber et al., 2007; Rente & Pimentel, 2004; AASM, 1999).


Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na SAS são complexos e ainda não completamente esclarecidos. Todavia, sabe-se que a apneia obstrutiva do sono, e as suas variantes, são devidas a uma incapacidade para manter a permeabilidade da via aérea superior (VAS) durante o sono.


A repetição de vários episódios com múltiplos despertares e micro despertares irá ter como consequência fisiopatológica uma fragmentação do sono, com incapacidade de atingir o sono profundo, que se traduzirá clinicamente por uma sensação de sono não reparador, por hipersonolência diurna e ainda acidentes laborais ou de viação. Os despertares, para além de interromperem o ciclo do sono, são fortes estímulos para que se dêem descargas adrenérgicas condicionadoras de disritmias cardíacas e de hipertensão arterial. O aumento do tónus simpático poderá relacionar-se com a elevada prevalência de hipertensão arterial sistémica e de doenças cardiovasculares neste grupo de doentes.


A correção da hipoxemia e hipercapnia durante o restabelecimento da ventilação pode ser total ou parcial, dependendo da duração e da frequência dos eventos respiratórios. O grau de hipoxemia será mais ou menos grave dependendo da duração da apneia e do valor prévio de pressão parcial de oxigénio (PaO2). As principais repercussões fisiopatológicas das dessaturações periódicas da oxihemoglobina são a vasoconstrição arterial pulmonar e sistémica, bem como as arritmias.


A fisiopatologia da SAS é complexa e multifatorial. Vários fatores, desde os que envolvem o comprometimento da patência e permeabilidade das VAS, que promovem mecanismos obstrutivos, entram em contraponto com os mecanismos que reactivam a sua permeabilidade tais como os despertares (Guilleminault et al., 2007; White, 2005; Kryger et al., 2005; Bárbara & Pinto, 2005; Guilleminault & Abad, 2004; Rente & Pimentel, 2004).